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Solicitar Reembolso - Cartão de Crédito e Débito

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Data da Venda:

Acerto Número:

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Últimos 4 dígitos do Cartão:

Numero de Autorização:

Número Sequencial Único (NSU):

Estabelecimento:

Quantidade de Parcelas:

Valor da VENDA:

Valor a ser DEVOLVIDO:

Tipo de Reembolso:

Código de Agência (exemplo: 0771):

Solicitante:

Motivo da Solicitação:

(Obrigatório) Anexar comprovante de cancelamento assinado:

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